3岁以下儿童真的不推荐含氟牙膏吗?

世界牙科联盟公共卫生委员会委员、中华口腔医学会副秘书长荣文笙教授表示,含氟牙膏是最应该推广、应用最广泛的氟化物局部应用措施之一。针对含氟牙膏使用风险的主要争议在低年龄组和高氟地区,为此采访了荣文笙教授。

高氟地区也可使用含氟牙膏

问:您在2016北京口腔医学论坛的“含氟牙膏代言”活动中,强调含氟牙膏适合任何地区任何人群,包括高氟区人群和6岁以下儿童,主要基于哪些考虑?

荣文笙教授:首先,含氟牙膏的防龋功效是明确的。明确到什么程度呢?大量临床试验得出一致的研究结果:当牙膏中的游离氟离子浓度达到1000~1100 ppm,且在长期使用后,能够减少群体中23%~24%的龋病。所以我们推广含氟牙膏,希望大众通过应用含氟牙膏获得防龋功效。

在针对大众的口腔宣教中,很多专家都主要强调氟化物的推广应用适合在低氟、适氟地区以及龋高风险人群中进行。但是高氟区人群中也有很大一部分人有患龋风险,尤其是重度氟牙症患者;而6岁以下儿童也是龋病高风险人群,第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示,我国5岁儿童乳牙患龋率为66%。因此,对于高氟区人群和6岁以下的儿童,使用含氟牙膏不是禁忌。

问:为什么高氟区人群仍然有患龋风险?在机制上怎么理解?

荣文笙教授:在高氟区,饮水氟浓度不同,发生氟牙症的严重程度也不一样。一般来说,饮水氟浓度越高,发生重度氟牙症的风险也越大。因为牙齿结构的改变,轻度氟牙症的牙齿确实不容易发生龋齿,但重度氟牙症的牙齿依然有很高的患龋风险。

在发育正常的牙齿结构中,主要成分是羟基磷灰石,而患氟牙症的牙齿主要成分是氟磷灰石。在体外的研究中,如果单纯比较氟磷灰石和羟基磷灰石对抗酸的能力,氟磷灰石确实更强,不容易酸蚀脱矿。但如果牙菌斑控制不良,氟牙症的牙齿依然会发生脱矿。

而对于重度氟牙症,牙釉质发育不全、缺损甚至剥脱,牙齿形态发生改变,表面不完整,牙菌斑很难清除。且牙齿之间容易嵌塞食物,咬合关系也不正常,加上这样的牙齿不容易清洁,因此依然容易发生龋齿

在氟牙症流行的地区依然会看到龋齿的发生,严重氟牙症患者依然是龋病的高危风险人群。

最主要的是,含氟牙膏只是局部使用,在刷完牙后就随着漱口吐出体外。刷牙后第一次漱口即可清除95%口腔中的氟,再漱口一次,余下5%的氟也吐出去了。可以说,即便有些微的摄入,与通过饮水摄入的氟化物相比,其量也是微乎其微的。所以即便在高氟区,对于绝大多数人,我们依然推荐他们使用含氟牙膏来取得防龋的效果。

问:含氟牙膏中氟离子的主要作用机制是什么?

荣文笙教授:含氟牙膏是局部应用氟化物的一种措施,主要作用是保证口腔局部的氟浓度,影响牙釉质的脱矿与再矿化的动态平衡。长期使用含氟牙膏刷牙,会使唾液中维持一定浓度的氟离子,虽然浓度很低很低,但可以在口腔中形成了一个矿化系统。唾液、菌斑液和龈沟液中有一定的氟,一定的钙和磷酸根离子,就可以在牙釉质发生脱矿时,使脱矿的动态平衡向再矿化逆转,抑制脱矿的发生,促进再矿化。也就相当于给牙齿套上一层“保护罩”,当牙齿遭受酸侵蚀的时候,首先冲出来抵抗侵蚀的是这个保护罩,而不是牙齿本身。

研究也已经证实,在使用含氟牙膏刷牙的人群中,口腔中氟离子浓度高于不用含氟牙膏的人,包括唾液、菌斑中的氟浓度,以及牙齿表面沉积的氟离子水平。但这些氟离子只是在牙齿表面存在,并不能与牙齿结合而长期存在于口腔。所以我们强调每天两次刷牙,使口腔中的氟离子每天有两次机会得到补充。

低年龄组儿童应在家长监督下使用含氟牙膏

问:对于6~7岁以下的儿童,使用牙膏刷牙时可能会吞咽一部分牙膏,有导致恒牙发生轻度氟牙症的风险。您怎样看待这个风险?

荣文笙教授:对于6~7岁以下的儿童,我们强调由家长帮助儿童挤好牙膏,并帮助儿童刷牙,控制牙膏的量,而不是让儿童自己去挤牙膏。同时,要教会儿童漱口,使用含氟牙膏刷牙后,把口内的残余牙膏沫漱干净。高氟区儿童到底能不能使用含氟牙膏,并不能一概而论。

在我国,以前确实有很多地氟病流行地区。当饮水中的氟浓度达到4 ppm或以上,长期饮用就容易造成氟骨症和氟牙症,氟骨症使骨的功能发生改变,严重影响生活质量。但经过几十年的改水除氟,这些地氟病已经得到非常有效的控制。现在出生的儿童中,已经很少有氟骨症流行了。

还有一些水氟浓度在1~4 ppm的地区,这样的地区氟骨症发生的机会不大,最主要的问题是可能会有氟牙症的发生,但严重的氟牙症也同样会发生龋病,因此同样需要防龋。真正因为使用含氟牙膏摄入的氟化物,相较于饮水或其他途径摄入的氟化物来说,是非常微量的。所以即便是这些地区,我们同样推荐6岁以下的儿童在家长监督下使用含氟牙膏。

只要控制牙膏的量,教会儿童漱口,就不会有太大的风险。

问:在一些教科书中,也写到在有地氟病流行的地区,6岁以下儿童不推荐使用含氟牙膏。这个观念是不是需要改变?

荣文笙教授:第六版《预防口腔医学》推荐3~6岁儿童是使用豌豆粒大小的含氟牙膏,3岁以下儿童可以不用牙膏刷牙。虽然不使用牙膏也能将牙齿清洁干净,但这样就无法获得含氟牙膏防龋的益处,对于容易发生龋齿的儿童,只刷牙是不够的。

这样就需要权衡利弊,虽然含氟牙膏在低龄儿童中存在一点点发生轻度氟牙症的风险,但这点风险相较于其患龋风险,是微乎其微的。

欧美地区发达国家的相关指南也建议3~6岁的儿童使用豌豆粒大小的含氟牙膏,相当于0.5克左右;而对于3岁以下的儿童,使用大米粒大小的含氟牙膏,差不多0.1克左右。在这个量的控制下,即便有一部分吞咽,吞咽的量也非常少。尤其在适氟区和低氟区,并不会因为吞咽的这一点含氟牙膏而造成严重的氟牙症。

问:口腔医生在患者教育的时候,应该怎样叮嘱患者?

荣文笙教授:不止是患者教育,对于大众,我们都应该推荐大家使用含氟牙膏。我国各年段人群的患龋风险都非常高,而绝大多数人都可以从使用含氟牙膏中获益。即便对于龋病风险小的人群,含氟牙膏的使用也不会产生不利影响。

所以我们推荐几乎所有人,任何地区的任何人群都使用含氟牙膏。

而对于患者,就更应该推荐含氟牙膏的使用。几乎所有口腔科的患者都是龋病的高风险人群,比如牙体牙髓科的患者、牙周科根面暴露的患者、修复科义齿修复的患者、种植患者以及正畸患者,对他们来说,牙菌斑控制既是一个重点,也是一个难点。因此,对所有的口腔科患者,我们都应该推荐使用含氟牙膏。

有的患者在使用含氟牙膏之外,还需要采用更多的局部用氟措施,全方位减少龋病的发生风险。

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