高氟地区也可使用含氟牙膏
问：您在2016北京口腔医学论坛的“含氟牙膏代言”活动中，强调含氟牙膏适合任何地区任何人群，包括高氟区人群和6岁以下儿童，主要基于哪些考虑？
荣文笙教授：首先，含氟牙膏的防龋功效是明确的。明确到什么程度呢？大量临床试验得出一致的研究结果：当牙膏中的游离氟离子浓度达到1000~1100 ppm，且在长期使用后，能够减少群体中23%~24%的龋病。所以我们推广含氟牙膏，希望大众通过应用含氟牙膏获得防龋功效。
在针对大众的口腔宣教中，很多专家都主要强调氟化物的推广应用适合在低氟、适氟地区以及龋高风险人群中进行。但是高氟区人群中也有很大一部分人有患龋风险，尤其是重度氟牙症患者；而6岁以下儿童也是龋病高风险人群，第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5岁儿童乳牙患龋率为66%。因此，对于高氟区人群和6岁以下的儿童，使用含氟牙膏不是禁忌。
问：为什么高氟区人群仍然有患龋风险？在机制上怎么理解？
荣文笙教授：在高氟区，饮水氟浓度不同，发生氟牙症的严重程度也不一样。一般来说，饮水氟浓度越高，发生重度氟牙症的风险也越大。因为牙齿结构的改变，轻度氟牙症的牙齿确实不容易发生龋齿，但重度氟牙症的牙齿依然有很高的患龋风险。
在发育正常的牙齿结构中，主要成分是羟基磷灰石，而患氟牙症的牙齿主要成分是氟磷灰石。在体外的研究中，如果单纯比较氟磷灰石和羟基磷灰石对抗酸的能力，氟磷灰石确实更强，不容易酸蚀脱矿。但如果牙菌斑控制不良，氟牙症的牙齿依然会发生脱矿。
而对于重度氟牙症，牙釉质发育不全、缺损甚至剥脱，牙齿形态发生改变，表面不完整，牙菌斑很难清除。且牙齿之间容易嵌塞食物，咬合关系也不正常，加上这样的牙齿不容易清洁，因此依然容易发生龋齿。
在氟牙症流行的地区依然会看到龋齿的发生，严重氟牙症患者依然是龋病的高危风险人群。
最主要的是，含氟牙膏只是局部使用，在刷完牙后就随着漱口吐出体外。刷牙后第一次漱口即可清除95%口腔中的氟，再漱口一次，余下5%的氟也吐出去了。可以说，即便有些微的摄入，与通过饮水摄入的氟化物相比，其量也是微乎其微的。所以即便在高氟区，对于绝大多数人，我们依然推荐他们使用含氟牙膏来取得防龋的效果。
问：含氟牙膏中氟离子的主要作用机制是什么？
荣文笙教授：含氟牙膏是局部应用氟化物的一种措施，主要作用是保证口腔局部的氟浓度，影响牙釉质的脱矿与再矿化的动态平衡。长期使用含氟牙膏刷牙，会使唾液中维持一定浓度的氟离子，虽然浓度很低很低，但可以在口腔中形成了一个矿化系统。唾液、菌斑液和龈沟液中有一定的氟，一定的钙和磷酸根离子，就可以在牙釉质发生脱矿时，使脱矿的动态平衡向再矿化逆转，抑制脱矿的发生，促进再矿化。也就相当于给牙齿套上一层“保护罩”，当牙齿遭受酸侵蚀的时候，首先冲出来抵抗侵蚀的是这个保护罩，而不是牙齿本身。
研究也已经证实，在使用含氟牙膏刷牙的人群中，口腔中氟离子浓度高于不用含氟牙膏的人，包括唾液、菌斑中的氟浓度，以及牙齿表面沉积的氟离子水平。但这些氟离子只是在牙齿表面存在，并不能与牙齿结合而长期存在于口腔。所以我们强调每天两次刷牙，使口腔中的氟离子每天有两次机会得到补充。
低年龄组儿童应在家长监督下使用含氟牙膏
问：对于6~7岁以下的儿童，使用牙膏刷牙时可能会吞咽一部分牙膏，有导致恒牙发生轻度氟牙症的风险。您怎样看待这个风险？
荣文笙教授：对于6~7岁以下的儿童，我们强调由家长帮助儿童挤好牙膏，并帮助儿童刷牙，控制牙膏的量，而不是让儿童自己去挤牙膏。同时，要教会儿童漱口，使用含氟牙膏刷牙后，把口内的残余牙膏沫漱干净。高氟区儿童到底能不能使用含氟牙膏，并不能一概而论。
在我国，以前确实有很多地氟病流行地区。当饮水中的氟浓度达到4 ppm或以上，长期饮用就容易造成氟骨症和氟牙症，氟骨症使骨的功能发生改变，严重影响生活质量。但经过几十年的改水除氟，这些地氟病已经得到非常有效的控制。现在出生的儿童中，已经很少有氟骨症流行了。
还有一些水氟浓度在1~4 ppm的地区，这样的地区氟骨症发生的机会不大，最主要的问题是可能会有氟牙症的发生，但严重的氟牙症也同样会发生龋病，因此同样需要防龋。真正因为使用含氟牙膏摄入的氟化物，相较于饮水或其他途径摄入的氟化物来说，是非常微量的。所以即便是这些地区，我们同样推荐6岁以下的儿童在家长监督下使用含氟牙膏。
只要控制牙膏的量，教会儿童漱口，就不会有太大的风险。
问：在一些教科书中，也写到在有地氟病流行的地区，6岁以下儿童不推荐使用含氟牙膏。这个观念是不是需要改变？
荣文笙教授：第六版《预防口腔医学》推荐3~6岁儿童是使用豌豆粒大小的含氟牙膏，3岁以下儿童可以不用牙膏刷牙。虽然不使用牙膏也能将牙齿清洁干净，但这样就无法获得含氟牙膏防龋的益处，对于容易发生龋齿的儿童，只刷牙是不够的。
这样就需要权衡利弊，虽然含氟牙膏在低龄儿童中存在一点点发生轻度氟牙症的风险，但这点风险相较于其患龋风险，是微乎其微的。
欧美地区发达国家的相关指南也建议3~6岁的儿童使用豌豆粒大小的含氟牙膏，相当于0.5克左右；而对于3岁以下的儿童，使用大米粒大小的含氟牙膏，差不多0.1克左右。在这个量的控制下，即便有一部分吞咽，吞咽的量也非常少。尤其在适氟区和低氟区，并不会因为吞咽的这一点含氟牙膏而造成严重的氟牙症。
问：口腔医生在患者教育的时候，应该怎样叮嘱患者？
荣文笙教授：不止是患者教育，对于大众，我们都应该推荐大家使用含氟牙膏。我国各年段人群的患龋风险都非常高，而绝大多数人都可以从使用含氟牙膏中获益。即便对于龋病风险小的人群，含氟牙膏的使用也不会产生不利影响。
所以我们推荐几乎所有人，任何地区的任何人群都使用含氟牙膏。
而对于患者，就更应该推荐含氟牙膏的使用。几乎所有口腔科的患者都是龋病的高风险人群，比如牙体牙髓科的患者、牙周科根面暴露的患者、修复科义齿修复的患者、种植患者以及正畸患者，对他们来说，牙菌斑控制既是一个重点，也是一个难点。因此，对所有的口腔科患者，我们都应该推荐使用含氟牙膏。
有的患者在使用含氟牙膏之外，还需要采用更多的局部用氟措施，全方位减少龋病的发生风险。
