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​众安保险600万医疗保险条款细则?

众安保险600万医疗保险条款细则投保规则、承保内容和免责条款,以尊享e生2024版为例:

一、投保规则:

1、投保年龄:30天-70岁

2、保障期间:1年

3、交费期间:1年

4、等待期:30天

5、智能核保:有,提供。

二、保障内容:

1、一般医疗:最高保300万,扣除1万免赔额后,100%报销;

2、重疾医疗:最高保300万,0免赔额,100%报销;

3、约定药品:600万,约定的特定药品,0免赔额,60-100%报销;

4、质子重离子:600万,0免赔额,100%报销,

5、一般门急诊医疗:300万,扣除1万免赔额后,100%报销;

6、重疾异地转诊保险金:1万,0免赔额,100%报销;

7、重疾住院护工费:500元/天,无免赔天数,最高给付30天;

8、重疾保险金:5万,100种重疾,确诊一次性赔付保额;

9、重疾特需医疗:300万,在二级及以上公立医院的特需部、VIP部及国际部的医疗费用,0免赔额,100%报销;

10、住院医疗补偿金:1万,因疾病或意外住院的医疗费用,不限社保,0免赔额,经过社保结算后,100%报销;

11、疾病/意外门急诊:1万,不限社保,0免赔额,30-50%报销

12、房屋及其室内附属设备100万,免赔额500元或损失金额的5%取高者

13、室内装潢:5万,免赔额500元或损失金额的5%取高者;

14、室内财产:5万,免赔额500元或损失金额的5%取高者;

15、第三者责任:1万,因过失造成第三者的人身伤亡,无免赔额,最高赔付1万

尊享家财服务;

16、家庭服务:紧急开锁服务、家电维修服务及马桶疏通服务三种增值服务中任选一项,服务限1次。

17、增值服务:就医绿通(重疾绿通、视频问诊、质子重离子就医协助等);医疗垫付;其他增值服务(图文咨询、癌症早筛、海南国际特药服务、肿瘤特药服务、罕见病特药服务、术后家庭护理服务、药惠购服务、重大疾病住院护工、尊享家财服务)。

、免责条款:

1、被保险人故意自杀、自伤,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

2、投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;

3、被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技,在训练或比赛中受伤;

4、被保险人从事或参加高风险运动,如:潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空

5、运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演(含训练)、替身表演(含训练)、探险或考察活动(洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等);

6、被保险人从事保险合同所附《众安特殊职业类别表》中的职业;

7、保险人指定或认可的医疗服务机构和医疗服务形式以外发生的护工费用;

8、冒名住院、被保险人未到达医院就诊即代诊、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用);

9、使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品,进行未被国家药品审评中心批准的适应症用药治疗;

10、被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区接受治疗;

11、恶性肿瘤特定药品的使用与中国国家药品监督管理部门批准的该恶性肿瘤特定药品说明书所列明的适应症及用法用量不符;

12、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射特定药品;

13、虽持有医生建议,但治疗在非医疗机构进行或费用由非医疗机构收取(以医疗费票据载明信息为准);

14、虽持有医生处方或建议,但未在开具处方的医生执业的医疗机构购买药品、医疗器械或医疗耗材产生的费用(以收费票据载明信息为准);

15、未经医生建议自行进行任何治疗或未经医生处方自行购买药品产生的费用;

16、被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用;

17、被保险人未在保险人指定药店购买的恶性肿瘤——重度或罕见病药品或未在本合同所约定的特定医疗机构购买的特定进口药品;

18、被保险人未按本合同约定的流程进行保险金申请或经申请未审核通过;

19、未经医院专科医生初次确诊罹患本合同约定的重大疾病、未经保险人审核通过后需使用本合同约定的药品清单中的特定药品、未在本合同约定的医院接受细胞免疫疗法时所造成的医疗费用;

20、被保险人首次购买特定药品的日期不在保险期间内的;

21、未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物,以及上述治疗或药品药物导致的后续医疗费用;

22、特定药品的使用与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符;

23、等待期内被保险人确诊疾病所导致的医疗费用;

24、被保险人未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物;

25、未经医生建议,被保险人自行进行恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用(以收费票据载明信息为准);

26、被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态治疗有效;

27、被保险人的疾病状况,经专科医生审核,确定对药品已经耐药后仍继续购买该药品;

28、所需进行的恶性肿瘤——重度特定药品基因检测与确定恶性肿瘤——重度的用药方案无关;

29、虽持有医生处方,但处方剂量超过30天部分的药品费用;

30、临床不能证明医嘱或处方所列恶性肿瘤特定药品对被保险人所患的恶性肿瘤治疗有效;

31、被保险人的疾病状况对购买或领取的恶性肿瘤特定药品已经形成耐药;

32、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施,或被政府依法拘禁或入狱期间伤病;

33、被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品,违反规定使用麻醉或精神药品;

34、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

35、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染;

36、被保险人所患既往症,及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用;

37、被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、以捐献身体器官为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;

38、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;

39、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;

40、所有基因疗法造成的医疗费用;

41、各类医疗鉴定、检测费用,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用;

42、因职业病、医疗事故导致的医疗费用;

43、被保险人患性病,精神和行为障碍,遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定);

44、牙科疾病及相关治疗,视力矫正手术,但因意外所致的不受此限;

45、进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所产生的费用;

46、被保险人怀孕、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、节育(含绝育)、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症;

47、仅有临床不适症状,入院诊断和出院诊断均不是本合同约定的恶性肿瘤——重度、罕见病、进口药品及疾病清单所列特定疾病、急需药品及疾病清单中所列指定疾病的治疗;

48、肥胖症相关手术、袖状胃切除术、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故;

49、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(但符合本合同约定的“职业原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”、“输血原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”、“器官移植原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”不在此限);

50、眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具,所有非处方医疗器械所产生的费用;

51、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费用。

关于众安保险600万医疗保险条款细则解答就到这里了。

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